1. 您 / 親友是否患有「風濕病科疾病」?：
 
2. 您 / 親友何時發現有題1選擇之「類風濕疾病」的病徵？
 
3. 您 / 親友曾於以下哪類型醫院就診？（可選多於一項）
 
4. 您 / 親友曾透過以下哪類型醫生就診？(可選多於一項)
 
5. 您 / 親友於確診後，直至目前為止，曾使用以下哪類
型之藥物治療？ (可選多於一項)
　 Methotrexate (氨甲喋呤)
　 Sulfasalazine (柳氮磺吡啶)
　 Hydroxychloroquine (羥氯奎)
　 Leflunomide (來氟米特)
　 Azathioprine (硫唑嘌呤)
　 Penicillamine (青霉胺)
　 Cyclophosphamide (環磷醯胺)
　 Cyclosporin A (環胞素)
　 Intra-Muscular GOLD Injection (金製劑注射針)
 
6. 承上題，您 / 親友是否滿意現正使用的「西醫藥物治療」
 
姓名：　 性別:　年齡：
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聯絡電話：
本人將與 名親友出席以上活動（最多只限2名）


1. 名額有限，若人數太多，大會將以抽籤形式決定參加者出席是次活動。
2. 所以獲確認之參加者均有確認信及專人通知;所有資料必須填寫，以便作確 認通知之用。
3. 以上資料將作香港經濟日報日後活動推廣之用;
4. 本人同意/不同意向楊森大藥廠提供以上資料，作為日後收取優惠、健康資 訊及講座邀請之用。
5. 如有任何爭議，主辦單位將持有最
6. 查詢電話: 2565 4365 / 2880 2490